الأحرف الأولى من اسم المريض*
الدولة*
تاريخ الميلاد*
العمر بالسنوات*
العمر بالأشهر*
الوزن (كجم)
الطول (سم)
عنوان المريض
الجنس*ذكرأنثى
هل المريضة حامل؟*نعملالا ينطبق
أسبوع الحمل
تاريخ بدء ظهور العرض الجانبي
تاريخ التعافي
وصف العرض الجانبي*
حدد مدى خطوره العرض الجانى (للممارس الصحي):
مهدد للحياةوفاةتشوّه خلقييتطلب أو يطيل مدة الإقامة في المستشفىإعاقة دائمة أو مستمرةحالة طبية خطيرة أخرى
إذا كان "أخرى"، يرجى التحديد
وفاةفي طور التعافيمتعافٍ تمامًامستمرغير معروفأخرى (حدد أدناه)
الاسم التجاري (منتج جمجوم فارما فقط)*
الاسم العلمي
الشركة المصنعة
رقم التشغيلة
التركيز*
الجرعة (كمية الدواء المستخدمة)*
طريقة التعاطى (عن طريق الفم, الجلد, العين... الخ)*
شكل الجرعة (قرص, كبسولة, كريم.. الخ)*
الغرض من الاستخدام (الدلالة)
مدة العلاج
هل تم إيقاف الدواء أو تقليل الجرعة؟
هل توقف العرض الجانبي بعد إيقاف الدواء؟نعملاغير مطبق
هل عاد العرض الجانبي بعد إعادة إعطاء الدواء؟نعملاغير مطبق
منتجات طبية أو فيتامينات أو أدوية عشبية المستخدمة خلال فترة أستخدام الدواء/المستحضر*:
تاريخ مرضي ذي صلة بما في ذلك الحالات الطبية الموجودة مسبقًا (مثل: الحساسية، العِرق، الحمل، التدخين، شرب الكحول، اختلال الكبد/الكلى، إلخ.)
هل سبق أن واجهت نفس الأثر الجانبي؟نعملا
الاسم*
المؤهل العلمي*
جهة العمل
العنوان
المدينة
المحافظة أو الولاية
رقم الهاتف*
البريد الإلكتروني
اسم المُبلّغ الثانوي
المؤهل
الجهة
الدولة
المحافظة
رقم الهاتف
تقييم العلاقة السببية: (يُملأ بواسطة أخصائي الرعاية الصحية فقط)
مؤكدمحتملمرجحغير مرتبطغير قابل للتقييمغير معروف
تاريخ إعداد هذا التقرير
يتم الحفاظ على هوية المريض بسرية تامة وحمايتها بالكامل. موظفو شركة جمجوم غير ملزمين ولا يقومون بالكشف عن هوية المُبلّغ لأي طرف من الجمهور.
من خلال تقديمك للبيانات، فإنك توافق على جمعها ومعالجتها وإرسالها إلى السلطات التنظيمية، عند الحاجة.
تقر بأن بياناتك ستُدار وفقًا لقوانين حماية الخصوصية المعمول بها وقد تتم مشاركتها مع الجهات المخوّلة.
سيتم الاحتفاظ بهذه البيانات لمدة 10 سنوات لأغراض الامتثال التنظيمي وما يتعلق بها.
تقديم هذا البلاغ لا يُعد اعترافًا بأن الطاقم الطبي أو الشركة المصنعة أو المنتج تسبب أو ساهم في حدوث التفاعل.
